استبدال الصمام القلبي | الدليل الشامل للمرضى

يعتمد القرار بتوصية استبدال الصمام على مزيج من شدّة خلل الصمام (يُقيّم بالإيكوكارديوجرافيا) وتواجد وشدّة الأعراض ومقاييس وظيفة وحجم القلب وملف المخاطر الجراحية الكلّي للمريض.

بالنسبة لاستبدال الصمام الأبهري، تشمل المؤشرات المقبولة: تضيّق أبهري حاد مع أي من الأعراض الكلاسيكية الثلاثة (ألم صدري أو إغماء أو قصور قلب/ضيق نفس)؛ قلس أبهري حاد عرضي؛ تضيّق أبهري حاد بلا أعراض أو قلس عندما توضح الإيكوكارديوجرافيا تمدّداً أو ضعفاً هاماً في البطين الأيسر (كسر ضخ أقلّ من ٥٠٪)؛ ومرض صمام متوسط عندما يخضع المريض لجراحة قلبية أخرى (مجازة أو استبدال صمام آخر) حيث يكون الخطر الإضافي لمعالجة المشكلتين معاً صغيراً.

بالنسبة لاستبدال الصمام الميترالي (أو إصلاحه)، تشمل المؤشرات: قلس ميترالي حاد عرضي مع الحفاظ على وظيفة البطين؛ قلس ميترالي حاد مع تدهور وظيفة البطين حتى لو كانت الأعراض غير حادّة؛ تضيّق ميترالي حاد عرضي عندما لا تكون مفاغرة الفتحة ممكنة؛ وأمراض الروماتيزم الميترالي المسبّبة لتضيّق وقلس حاد مختلط.

يتمّ تقييم المرضى قبل الجراحة للياقة الجراحية باستخدام درجة جمعية جراحي الصدر (STS) أو حاسبة EuroSCORE II. المرضى عالي الخطورة (درجة STS > ٨٪) قد يستفيدون أكثر من الخيارات القسطرية مثل TAVR للصمام الأبهري أو الإصلاح القسطري حافة المحاذاة (MitraClip/PASCAL) للصمام الميترالي، بدلاً عن الجراحة المفتوحة. يشمل التقييم الكامل: إيكوكارديوجرافيا، تصوير قلب مقطعي، قسطرة تاجية، اختبارات وظائف الرئة، وتقييم الضعف.

تُجرى جراحة استبدال الصمام تحت التخدير العام عبر شقّ القصّ الناصفي (شقّ عمودي عبر عظم القصّ) أو، بشكل متزايد، عبر شقوق بديلة أصغر (مناهج بتدخل أقلّ). يُوضع المريض على مضخة القلب والرئة الاصطناعية (cardiopulmonary bypass)؛ يتمّ إيقاف القلب وحمايته بمحلول حماية (cardioplegia)؛ والجراح يفتح حجرة القلب ذات الصلة — الأبهر لجراحة الصمام الأبهري، أو الأذين الأيسر لجراحة الصمام الميترالي.

يتمّ استئصال الصمام المريض؛ تُزال جميع الرواسب الكلسية من حلقة الصمام (الحلقة الليفية التي يجلس الصمام عليها) لتكوين أساس ناعم لدعم البدل. يتمّ بعد ذلك تحديد حجم البدل الصناعي باستخدام أدوات معايرة، ويتمّ تثبيت الحجم الصحيح في موضعه بعدة غرز دعاسة متعدّدة (pledgeted mattress sutures) أو غرز مستمرة حسب تقنية الجراح وتصميم الصمام.

بالنسبة لإصلاح الصمام الميترالي (يُفضّل على الاستبدال عندما يكون ممكناً)، يعمل الجراح على استرجاع الهندسة والوظيفة الطبيعية للصمام الطبيعي باستخدام مزيج من استئصال الورقة والاستبدال الاصطناعي للوتر (غرز ePTFE) وتثبيت حلقة تكييف الحلقة (annuloplasty ring). تُؤكّد النتيجة بالمراقبة بالإيكوكارديوجرافيا عبر المريء أثناء العملية قبل إغلاق القلب؛ الإصلاح الذي يترك أكثر من قلس ميترالي خفيف متبقٍّ أو تدرّج هام عادة ما يُحفّز التحويل للاستبدال.

متوسّط وقت العملية لاستبدال صمام واحد معزول هو ٣–٤ ساعات. الإجراءات المدمجة (استبدال صمام بالإضافة لمجازة أو استبدال صمامين) تستغرق وقتاً أطول.

التعافي من استبدال الصمام القلبي يتبع نفس المسار العام مثل جراحة المجازة (CABG)، مع بعض الاختلافات بناءً على المنهج المستخدم. بعد شقّ القصّ التقليدي، قيود حماية عظم القصّ (بدون حمل أكثر من ٥ كغ لمدّة ٦–٨ أسابيع) حتمية. المرضى الذين يخضعون لمناهج بتدخل أقلّ يملكون تعافياً أسرع بكثير — غالباً ما يعودون للنشاط الخفيف في غضون ٢–٣ أسابيع بدلاً عن ٦–٨ أسابيع.

أهمّ اعتبار للتعافي على المدى الطويل هو إدارة المميّعات. المرضى الذين لديهم صمامات ميكانيكية يحتاجون لوارفارين مدى الحياة، مع هدف INR بنطاق ٢٫٥–٣٫٥ يعتمد على موضع الصمام والنوع. تكرار مراقبة INR عادة ما يكون أسبوعياً في البداية، ثمّ شهرياً عند الاستقرار. تفويت جرعات المميّع أو السماح ل INR بالهبوط تحت النطاق العلاجي حتى لفترة قصيرة يحمل خطر تخثّر الصمام — حالة طوارئ مهددة للحياة. مرضى الصمامات الحيوية عادة ما يتناولون وارفارين فقط للأشهر الثلاثة الأولى؛ بعد ذلك، الأسبرين وحده عادة ما يكون كافياً.

جميع مرضى استبدال الصمام يتلقون الوقاية من المضادات الحيوية قبل الإجراءات السنية والتدخلات الطبية الغازية مدى الحياة لمنع التهاب الشغاف المعدي — عدوى بكتيرية للصمام الصناعي تحمل معدل مرضيات عالياً جداً. بطاقة طبية أو سوار معرّف يوضح نوع الصمام الصناعي يُنصح به بشدّة.