زراعة القلب | الدليل الشامل للجراحة والتعافي

اختيار المرشحين لإدراج قائمة زراعة القلب عملية صارمة جداً وتتضمّن تقييماً متعدّد التخصصات شاملاً للتأكد من أنّ قصور القلب لدى المريض حقاً مقاوم للعلاج، وأنّ المريض سيستفيد بشكل كبير من الزراعة (الفائدة المتوقعة في البقاء مقابل العلاج الطبي المستمرّ)، وأنّ المريض لا يعاني من موانع طبية أو نفسية أو اجتماعية تؤثّر على النتائج بعد الزراعة.

تتضمّن مؤشّرات الإدراج القياسية: قصور القلب في مراحله النهائية مع انخفاض حاد في وظيفة البطين الأيسر (كسر القذف أقلّ من ٢٠–٢٥٪)؛ أعراض من الفئة الرابعة (NYHA) (أعراض في الراحة أو بجهد أدنى) مقاومة للعلاج الطبي الأمثل؛ أقصى استهلاك أكسجين (VO2 max) في اختبار التمرين القلبي الرئوي أقلّ من ١٢–١٤ مل/كغ/دقيقة (يشير إلى سعة وظيفية محدودة جداً)؛ الاعتماد على محفّزات وريدية للاستقرار الديناميكي الدموي؛ أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني المهدّد للحياة المتكرّر المقاوم للعلاج والصادم من جهاز تنظيم ضربات القلب.

تتضمّن الموانع المطلقة: السرطان النشط أو المعالج مؤخراً (تُشترط فترات انتظار من عادةً ٢–٥ سنوات في الهجوع حسب نوع الورم)؛ ارتفاع ضغط الرئة العالي غير القابل للعكس (البطين الأيمن المزروع لا يمكنه التغلّب على المقاومة العالية)؛ العدوى النشطة؛ أمراض الكلى أو الكبد أو الرئة الحادّة غير القابلة للعكس التي لن تتحسّن مع زراعة القلب؛ الإدمان النشط على الكحول أو المخدّرات؛ وعدم القدرة على أو عدم الرغبة في الالتزام بالعلاج المثبّط للمناعة مدى الحياة والمراقبة المكثفة.

الموانع النسبية — عوامل تتطلّب دراسة حالة تلو الأخرى بعناية — تتضمّن: العمر المتقدّم (تعتبر معظم البرامج المرضى حتى ٦٥–٧٠ سنة؛ برامج محدودة تعتبر المرضى الأكبر سناً بشكل فردي)، السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم فوق ٣٥)، السكري الحادّ المعتمد على الأنسولين مع تلف الأعضاء، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية الشديدة.

تتطلّب عملية زراعة القلب التنسيق المتزامن لفريقين جراحيين منفصلين: فريق الاستخراج (الذي يستخرج قلب المتبرّع في مستشفى المتبرّع) وفريق الزراعة (الذي يحضّر المتلقّي في غرفة العمليات). يجب أن يكون توقيت هذين النشاطين متزامناً بدقّة لتقليل وقت الإقفار البارد — الفترة التي يقضيها قلب المتبرّع خارج الجسم.

يُنقل المتلقّي إلى غرفة العمليات ويُوضع على آلة القلب والرئة (جهاز يتولّى مؤقتاً تأكسج الدم والدوران). يُستأصَل القلب المعطّل — يُقطع الأبهر والشريان الرئوي، وتُقطع الأوردة الكبرى — تاركاً جدران الأذينين الخلفية من المتلقّي كمنصّات لتوصيلات قلب المتبرّع.

يُحافَظ على قلب المتبرّع في محلول تجميد القلب البارد أثناء النقل. بمجرّد وصوله إلى غرفة العمليات، يجري جراح الزراعة أربع توصيلات وعائية متسلسلة بخيوط ناعمة: الأذين الأيسر بالأذين الأيسر، الأذين الأيمن أو الثنائي الأجوف (الوريد الأجوف الأعلى والأدنى بشكل منفصل — التقنية المفضّلة حالياً لأنها تحافظ بشكل أفضل على وظيفة عقدة الجيوب الأنفية وتقلّل عدم انتظام ضربات القلب)، الشريان الرئوي بالشريان الرئوي، والأبهر بالأبهر. بمجرّد اكتمال جميع التوصيلات، يُزال المشبك الأبهري، والدم الدافئ يتدفق إلى الشرايين التاجية، وقلب المتبرّع يُعاد تروية. مع التدفئة المناسبة والتحفيز الكهربائي، يبدأ القلب بالنبض في صاحبه الجديد. يُبطّأ المريض تدريجياً عن آلة القلب والرئة مع تقوّي وظيفة قلب المتبرّع.

يتمّ التعافي الفوري بعد الزراعة في وحدة عناية مركّزة قلبية متخصّصة لمدة ٧–٢١ يوماً. تركّز أهداف المراقبة الرئيسية في الفترة المبكّرة على: قصور الطعم الأولي (القلب الجديد يفشل في العمل فوراً)، الرفض الحادّ، العدوى الكبرى، والاستقرار الديناميكي الدموي. خزعة عضلة القلب (إجراء يتمّ فيه أخذ عيّنات صغيرة من عضلة البطين الأيمن عبر قسطرة) هي المعيار الذهبي للكشف عن الرفض الخلوي الحادّ قبل أن يصبح بدون أعراض، ويُجرى في الأسبوع الأول والثاني والشهر الأول وتدريجياً بتكرار أقلّ بعد ذلك.

العلاج المثبّط للمناعة مدى الحياة هو حجر الأساس لنجاح الزراعة طويلة الأمد. يتكوّن نظام الأدوية الثلاثة القياسي من: مثبّط الكالسينورين (التاكروليموس مفضّل على السيكلوسبورين في معظم البرامج)، عامل مضادّ للتكاثر (ميكوفينولات موفيتيل)، وكورتيكوستيرويدات بجرعات منخفضة. الجرعات أعلى في السنة الأولى وتنخفض تدريجياً مع تطوّر التسامح، لكن العلاج المثبّط للمناعة لا يُوقف أبداً — إيقافه بلا شكّ يثير الرفض.

تركّز رعاية ما بعد الزراعة طويلة الأمد على إدارة مضاعفات العلاج المثبّط للمناعة: العدوى الانتهازية (الفيروس المضخم للخلايا، عدوى الرئة الكيسية، الفطريات)، الأورام الخبيثة (خاصةً الاضطراب الليمفاوي بعد الزراعة والسرطان الجلدي)، قصور الكلى (سمّية مثبّط الكالسينورين)، مخاطر القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع الكوليسترول، السكري — كلّها مفاقَمة بالعلاج المثبّط)، واعتلال الطعم القلبي (CAV) — السبب الرائد للوفيات بعد السنة الأولى.